Рег.№__________ от ____________________
Приказ № ____________от _______________

Заведующему МАДОУ детский сад № 5
Дьячковой Марине Викторовне
от___________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________

Проживающего(ей) по адресу: __________________
_____________________________________________

заявление
Прошу зачислить ребёнка________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Дата рождения _____________ 20 ___ г реквизиты свидетельства о рождении серия ______ №______________
Адрес места жительства: __________________________________________________________________________
указывается адрес места пребывания, места фактического проживания ребёнка

Мать ребенка: ___________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

адрес электронной почты: ___________________________, номер телефона: ______________________________
Отец ребенка: ___________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

адрес электронной почты: ___________________________, номер телефона: ______________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (паспорт, др., указать):________________________
________________________________________________________________________________________________
серия, номер, кем и когда выдано

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при необходимости) ________________
_________________________________________________________________________
документ, подтверждающий установление опеки

Язык образования __________(родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе русского языка, как родного языка) ___________________________________________
Потребность ребенка в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии);
_________________________________________________________________________
документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости)
Направленность

дошкольной группы ______________________________________________
Необходимый режим пребывания ребенка____________________________________________________
Дата приема на обучение__________________________________________________________________
Сведения о муниципальных образовательных организациях, выбранных для приема, и о наличии права
на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при
необходимости) __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
указать категорию льготы по оплате за присмотр и уходу за ребенком, документ, подтверждающий право на льготу

Фамилия(-ии), имя(имена), отчество(-а) (последнее при наличии) братьев и (или) сестер,
проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства:
________________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
- __________________________________________________________________________________;
- __________________________________________________________________________________;
-__________________________________________________________________________________;
-__________________________________________________________________________________.
Дата_________________

Подпись_____________/_____________________

С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права иобязанности воспитанников, с Постановлением администрации
ГО Верхняя Пышма «О закреплении территорий городского округа Верхняя Пышма за
муниципальными дошкольными образовательными учреждениями», в том числе через официальный
сайт МАДОУ детский сад № 5, ознакомлен(а).
Дата_________________

Подпись_____________/_____________________

Я, _________________________________________________________________________
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и персональных данных
ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Дата_________________

Подпись_____________/_____________________