Приложение к Порядку
предоставления бесплатного двухразового питания обучающимся с
ограниченными возможностями здоровья, посещающим муниципальные
образовательные учреждения городского округа Верхняя Пышма,
реализующие образовательные программы дошкольного образования

Заведующему МАДОУ детский сад № 5
Кулаковой В.Г.
от____________________________________
Проживающего по адресу: _______________
Контактный телефон:____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу обеспечить бесплатным двухразовым питанием моего ребенка,
___________________________________________________________________
в дни посещения образовательной организации.
С порядком предоставления бесплатным двухразовым питанием
воспитанников с ограниченными возможностями здоровья, обучающихся в
муниципальных образовательных организациях, реализующих образовательную
программу дошкольного образования на территории городского округа Верхняя
Пышма ознакомлен (а).
В течение 10 календарных дней со дня изменения статуса ребенка и
наступления обстоятельств, влияющих на предоставление бесплатного
двухразового питания моего ребенка, обязуюсь сообщить в МАДОУ «Детский
сад № ___».
Несу полную ответственность за подлинность и достоверность
представленных сведений.
Подтверждаю согласие на обработку предоставленных мною
персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего.
Заключение психолого-медико-педагогической комиссии к заявлению прилагаю
(копия)

«____ »_________20___ г.

подпись

расшифровка подписи